Aptauja

Ziņojuma iesniedzējs Ārstniecibas persona Pacients

Ārstniecības personas amats

Ārstniecības personas struktūrvienība

Gadījuma laiks

Gadījuma datums

Gadījuma īss apraksts

Kā Jūs domājat, kādēļ tā notika?

Jūsu priekšlikumi, lai šāds gadījums neatkārtotos

Pacienta vārds, uzvārds

Ambulatorās pacienta med. kartes numurs

Jūsu vārds, uzvārds*